富山鍼灸学会【入会申込みフォーム】

入会申込みフォーム

　ご入会ありがとうございます。
　下記のフォームに必要事項を入力し、送信ボタンを押して下さい。
　*必須

会員種別*：
お名前*：	例：富山　一郎
フリガナ*：	例：トヤマ　イチロウ
E-mail*：	＊必ず記入して下さい。＊再度記入して下さい。
性別*：	男性女性
生年月日*：	例：1980/01/01
ご住所*：	〒　例：930-0859 　例：富山県　富山市堀川小泉町２区126-7 　例：夢恵堂、レジデンス立山３３３等
お電話*：	例：076-427-0425
FAX：	例：076-493-7853
お持ちの資格：	例：はり師、きゅう師、医師、歯科医師
会費支払方法*：

※ご入会お申込みから数日以内に確認のメールを送らせていただきます。数日以内に確認のメールが届かない場合は、再度申込み操作を行っていただくか、メールにてお申込下さい。

※メールアドレスに記入ミスがあると返信ができません。その場合、確認のお電話を差し上げる場合がございます。

　送信フォームが上手く作動しなかった場合は、お手数ですが以下の記入事項をご記入の上、直接メールにてお申し込み下さい。

　・会員種別（正会員・学生会員・賛助会員）
　・お名前
　・ご住所
　・お電話番号
　・性別
　・生年月日
　・お持ちの資格
　・会費支払い方法（振込・天引き）
　・メールアドレス